|
|
| הרטבת לילה / דר' קובי שגיא |
הורים רבים עומדים חסרי אונים כאשר ילדם מתעורר בבוקר ספוג בשתן עד צוואר. למרות שמדובר באחת מתופעות ההתפתחות השכיחות ביותר, הידע של הורים בנושא מוגבל ביותר.
כתבה זו מיועדת לסייע לאותם הורים להבין טוב יותר את הבעיה ולהתמודד איתה באופן יעיל יותר.
ננסה לתת מענה לשאלות הנפוצות, לנפץ כמה מיתוסים ולהאיר את הנושא מכל היבטיו.
|
| סוגי הרטבה |
הרטבת לילה מוגדרת כשחרור לא רצוני של שתן במצב של שינה, מעבר לגיל ארבע. כאשר ההרטבה מתרחשת במצב של עירות היא מוגדרת כהרטבת יום. תופעת הרטבת יום שכיחה הרבה פחות מהרטבת לילה.
מבחינים בין הרטבה ראשונית – הילד מעולם לא הפסיק להרטיב, להרטבה שניונית – היתה הפסקה בהרטבה לתקופה של 6 חודשים או יותר ואחר – כך חלה רגרסיה. סיבות לנסיגה יכולות להיות לידת תינוק במשפחה, שינוי גיאוגרפי, משבר במשפחה או כל שינוי אחר בחייו של הילד.
|
|
|
|
| טיפטוף (DRIBBLING) |
|
קיימת תופעה נוספת מאד שכיחה הנקראת טיפטוף [ DRIBBLING]ׁ והיא אינה מוגדרת כהרטבת יום. זהו מצב בו הילד מתחיל להרטיב ועוצר את עצמו תוך כדי ההרטבה. אצל ילדים אלו אנו רואים כתם רטיבות על הבגדים במשך היום. התופעה מתרחשת כאשר הילד עסוק בפעילות מסוימת המחייבת ריכוז [צפיה בטלביזיה, מחשב, משחק וכד'] , הוא אינו מזהה את הגירוי הנשלח משלפוחית השתן אל המוח, מרפה את שרירי הסוגר ומתחיל להרטיב. בשלב זה הוא מרגיש שהוא מרטיב ועוצר את פעולת ההרטבה ע'י כיווץ שרירי סוגר השלפוחית. תופעה זו אופיינית אצל ילדים צעירים בגילאים 3-8 וניתנת לטיפול במרפאת הרטבה ע'י שימוש בטכניקה מיוחדת של תרגילים המיועדים לשפר את תחושת ההתמלאות של שלפוחית השתן.
|
|
|
|
| היקף התופעה |
מצפים מילד שיפסיק להרטיב באופן ספונטני בין גיל 2 – 4. בגיל 4 25% מהילדים מרטיבים, בגיל 6 15%, בגיל 10 8% , בגיל 12 5% ובגיל 18 ואילך 2% עדיין סובלים מבעיית הרטבה.
הרטבה נפוצה יותר בקרב בנים. שני שליש מהמרטיבים הם בנים. בגיל ההתבגרות משתווה היחס בין בנים לבנות. בגילאים המבוגרים, 17 ומעלה, 80% מהמרטיבים הן נקבות.
להרטבה יש בסיס תורשתי מובהק. אצל 75% נמצאה הרטבה בעבר אצל אחד מההורים או האחים.
|
|
|
|
| סיבות להרטבה |
בניגוד למה שמקובל לחשוב, הסיבה להרטבה בדרך – כלל איננה רפואית או פסיכולוגית. רק אצל כ- 2% מכלל המרטיבים נמצא בסיס אורגני להרטבה כמו זיהומים בדרכי השתן, בעיות כליתיות, בעיות נוירולוגיות, חסר בהורמון האנטי דיורטי ועוד.
אצל כ- 20%-25% מכלל המרטיבים נמצא בסיס פסיכולוגי להרטבה כמו בעיות אישות במשפחה, קונפליקט בין הילד להורים, בעיות חברתיות, קשיי הסתגלות ועוד.
אצל מרבית המרטיבים [כ- 75% - 80%] לא נמצא מרכיב אורגני או פסיכולוגי והרטבה מוגדרת אצלם כליקוי בלמידת התאפקות. מדובר בילדים רגילים ובריאים שלא למדו להפעיל את מנגנון הרפלקסים במצב של שינה ובמקום לכווץ את שרירי הסוגר של השלפוחית במצב של לחץ, הם עושים את הפעולה ההפוכה ומרפים את השרירים.
|
|
|
|
| עומק שינה |
הורים לילדים אלו מדווחים כי ילדים ישן שינה עמוקה ביותר ואינם מרגישים כלל כאשר הם מרטיבים. הורים מתארים ניסיונות לקחת את ילדם לשירותים בלילה במצב של שינה כמצב בו הם גוררים שק תפוחי אדמה. הילד אינו מרגיש כלל שלוקחים אותו, הוא בבלבול מוחלט ובבוקר אינו זוכר שלקחו אותו.
|
|
|
|
| שגיאות של הורים |
לפני זמן קצר פנתה אלי אם וסיפרה שבנה בן השש וחצי חזר הביתה עם אביו ממרר בבכי. התברר שהאב, בנסיון לעורר את המוטיבציה של בנו להיגמל, פנה אל הילדים במגרש המשחקים ושאל בקול אם ראו כבר ילד בכתה א' שעדיין מרטיב. הילד הניכלם לא ידע את נפשו מרוב בושה.
הורים רבים, עקב חוסר ידע והבנה, עושים שגיאות רבות כמו הענשת או השפלת הילד המרטיב או התעלמות מוחלטת מקיום הבעיה. הורים חייבים להבין כי הסובל העיקרי הוא הילד המרטיב עצמו. פעולת ההרטבה בלילה איננה מודעת והילד איננו מרטיב במתכוון. כאשר ההורה משדר לילד אכזבה או מעניש אותו הוא גורם להחרפת המצב.
על קירות המרפאות לטיפול בהרטבה במרכזי בריאות הילד , תלויים מאות מכתבים של ' מרטיבים לשעבר'. מכתבים אלו מאפשרים לנו להבין מה עובר במוחו ובלבו של ילד מרטיב.
כותבת הדס בת 11 ' ...אתה ואף אחד אחר לא יכולים לתאר כמה אני שמחה שהפסקתי להרטיב. זה הדבר הכי נפלא שקרה לי בחיי...'.
הילה בת 10 : ' חברות אצלי מארחת וכמובן אצלן מתארחת. המיטה לא נרטבה, זה סימן שאני יבשה. אפשר לכייף לצאת לטיולים לישון בבית מלון ובכלל מה שרוצים. אתה לא יודע איזה מאושרת אני'. גם עידן בן ה-7 חזר לחייך: ' תודה מכל הלב על הטיפול המסור שבזכותך הלילה כבר לא סיוט ובבקר אני קם עם חיוך במיטה יבשה ובהרגשה בטוחה'.
אם בגיל צעיר הרטבה מהוה בעיה קשה. מה עובר על מתבגרים או מבוגרים שמרטיבים ?. מיטל בת ה-16 : ' אין מילים בפי כדי לתאר את שמחתי, איך עזרת לי להיפטר מבעייתי. מודה אני לך מקרב ליבי. עזרת לי להיגמל מהרטבה, והנה , היום אני קמה לגמרי יבשה וזו ממש הרגשה נפלאה...'
נילי בת ה-25 כותבת:' כל בקר מתעוררת כלא מאמינה, האם זה יתכן שאחרי 25 שנות הרטבה אני קמה יבשה ?. כל בקר אני קמה חדשה מאושרת ושמחה, כאילו נתנו לי מתנה, את המתנה הכי משמחת בחיי, מתנה לקראת חיים חדשים ובנית משפחה...'.
למרפאה הגיעה ילדה מרטיבה בת 9 שגילתה לחברתה הטובה את סודה. כדרכם של ילדים הבנות הסתכסכו והחברה סיפרה לכל הכתה את הסוד. ילדים, כידוע, מסוגלים להיות אכזריים מאד והילדה הפכה לבדיחת הכתה, כונתה בשמות גנאי וילדים לעגו לה. הילדה נכנסה למשבר נפשי עמוק. הוריה נאלצו להעבירה לבית ספר אחר.
נער בן 14 כדורגלן מצטיין באגודת ספורט מהמובילות בארץ היה אמור לצאת לטורניר בחו'ל. עקב בעיתו נאלץ להשאר בארץ ולהחמיץ נסיעה כל כך חשובה.
נער אחר בן 16 , מדריך בתנועת הצופים, היה חייב לצאת עם חניכיו למחנה בן שלושה לילות. כאשר קם רטוב לקח את המימיה ורוקן אותה על שק השינה וכך ניסה להסתיר את בעיתו .
|
|
|
|
| הערת הילד בלילה והגבלת שתיה |
השגיאה הנפוצה ביותר של הורים היא הורדת הילד בלילה ולקיחתו לשירותים. כאשר הההורה לוקח את הילד לשירותים הוא מעביר את האחריות לנושא מהילד לעצמו ואינו מאפשר לילד ללמוד. הילד מרוקן את השלפוחית במצב של שינה ללא קשר לגירוי מהשלפוחית. בדרך כלל הלקיחה לשירותים נעשית לפני חצות כאשר השינה עמוקה ביותר. שיטה זו אינה פותרת את הבעיה והיא שגויה לחלוטין. אין כאן כל תהליך של למידה. ההורה מרגיל את הילד לרוקן את השלפוחית תוך כדי שינה.
טעות נפוצה אחרת היא הגבלת שתייה כמה שעות לפני השינה. בדרך זו יוצרים מצב מלאכותי של האטה בהתמלאות השלפוחית. השיטה פסולה מאחר ומרגילים את השלפוחית לתפקד בלילה עם כמויות קטנות של נוזלים. מעבר לכך באקלים חם כמו שלנו אין זה מן התבונה למנוע נוזלים.
|
|
|
|
| מתי מטפלים? |
מטפלים בהרטבה כאשר הילד מגלה סימנים שההרטבה מפריעה לו. המוטיבציה והמוכנות הרגשית של הילד לטיפול הינם תנאי הכרחי להצלחת הטיפול.
לא מומלץ להתחיל לטפל לפני גיל 4. טיפול בגיל 4 מותנה בכך שהילד כבר שולט ביום.
מרכיב נוסף שיש להתחשב בו הוא תדירות ההרטבה. אצל ילד בן 4 המרטיב פחות מפעם בשבוע [מבלי שההורים מעירים בלילה], אין הצדקה להתחיל בטיפול. לעומת זאת אצל נערה בת 16 המרטיבה פעם בחודש , מוצדק לטפל.
קבוצה ייחודית של מרטיבים נקראת 'מרטיבי חורף' . ילדים אלו יבשים בדרך כלל בתקופת הקיץ וחוזרים להרטיב בחורף. הסיבה לכך היא שפעולת ההתאפקות בחורף קשה יותר מאשר בקיץ מאחר ובחורף השינה עמוקה יותר, שלפוחית השתן רגישה יותר ואנו מאבדים פחות נוזלים במשך היום דרך הזעה. אצל ילדים אלו, רצוי לטפל בזמן החורף כאשר בעיית ההרטבה נמצאת בשיא חומרתה. לסיכום, רצוי מאד שבעיית ההרטבה תיפתר לפני הכניסה לכתה א'.
|
|
|
|
| האם ההרטבה תעבור גם ללא טיפול? |
זוהי שאלת מיליון הדולר. אין לנו דרך לנבא אם ומתי הילד יפסיק להרטיב באופן טבעי. לעתים מגיעים אלי פציינטים בגיל ההתבגרות שמעולם לא טופלו. לשאלתי מדוע המתינו זמן רב כל כך משיב ההורה שגם הוא הרטיב וזה עבר בגיל מאוחר ולכן המתינו עם הטיפול.
אומנם, ככל שהילד גדל, קיימת סבירות שיגמל באופן ספונטני ללא טיפול. יחד עם זאת, ככל שהגיל עולה, סיכויי הגמילה הטבעית הולכים ופוחתים והטיפול קשה וממושך יותר.
במרפאת הרטבה אותה נהלתי בעבר בצהל, התוודעתי להיקף הלא מבוטל של הרטבה בגיל מבוגר.
המנעות מטיפול בבעיה, עלולה ליצור בעיות חברתיות ופסיכולוגיות. הילד אינו יכול לישון אצל חברים, לצאת לטיולים המחייבים לינה מחוץ לבית, הוא חרד כל העת שבעייתו תתגלה ושילדים ילעגו לו. איכות חייו נפגמת.
כאשר רואים שיש ירידה עקבית בתדירות ההרטבה, מומלץ לחכות. בכל שאר המקרים, לא רצוי להמתין עם הטיפול.
|
|
|
|
| שיטות טיפול |
|
ככלל, חשוב שהטיפול יעשה על ידי איש מקצוע המתמחה בטיפול בבעיה. להלן יסקרו שיטות הטיפול המקובלות בעולם:
|
|
|
|
| טיפול תרופתי |
למרבה הצער, בתחום זה אין הרבה חדש. כל התרופות המצויות בשימוש קיימות כמה עשרות שנים. התרופה 'הצעירה ביותר', המינירין, חגגה כבר מזמן את יום הולדתה העשרים.
לטיפול התרופתי בהרטבה מספר יתרונות. הוא קל לביצוע ואינו מחייב הכנות מיוחדות ובזמן לקיחת התרופה, יתכן שיפור משמעותי.
החיסרון העיקרי הוא שעם הפסקת השימוש בתרופה, יש סיכויים גבוהים ביותר לחזרה להרטבה . מחקרים אובייקטיביים מדווחים על עד 90% של רגרסיה. חיסרון נוסף הוא בתופעות לוואי אפשריות למרות שמרבית התרופות בטוחות באופן יחסי. הטיפול התרופתי חייב במירשם ובפיקוח של רופא.
ככלל, לא מקובל להתחיל בטיפול תרופתי לפני גיל 8 .
|
|
|
|
| טיפולים אלטרנטיביים ושיטות אחרות |
|
הומיאופתיה, רפלקסולוגיה, שיאצו, אקופונקטורה, היפנוזה, דיאטות סופחות נוזלים, פרחי באך. טיפולים אלו לא הוכחו כיעילים בטיפול בהרטבה.
|
|
|
|
| פסיכותרפיה |
שיטת טיפול זו מתאימה רק לפציינטים שסיבת ההרטבה אובחנה כבעיה פסיכולוגית. במצבים אלו הטיפול לא יהיה בהרטבה עצמה , אלא בגורמים הפסיכולוגיים שהביאו להרטבה. טיפול פסיכותרפי במרטיב שסיבת ההרטבה אינה על רקע נפשי, עלולה לגרום לנזק מאחר והטיפול לא יביא לשיפור ותחושת האכזבה והכשלון של המטופל רק תיגבר.
|
|
|
|
| טיפול ביהביוריסטי (התנהגותי) |
נחשב כיום לשיטת ההתערבות היעילה ביותר. במהלך הטיפול עובר הילד תהליך של למידה המיועד להביאו למצב בו ילמד לזהות במצב של שינה את הגירוי המועבר מהשלפוחית את המוח ולהפעיל את מנגנון ההתאפקות.
במהלך הטיפול נעשה שימוש במכשיר התנייה. המכשיר מתחיל לצלצל כאשר הילד מתחיל להרטיב. הצילצול אמור להפעיל את מנגנון הרפלקסים וליצור תהליך של למידה. מטרת הטיפול, בניגוד למה שסוברים רבים, אינה ללמד את הילד להתעורר אלא ללמד אותו להתאפק. גם כאשר הילד אינו מתעורר, הצילצול פועל על המנגנון התת הכרתי שלו. במהלך הטיפול ניתן למדוד את תגובת הרפלקס בזמן הרטבה ולדעת כיצד הילד מגיב לטיפול.
|
|
|
|
| הבדלים בין מכשירי ההתנייה |
קיימים שני סוגים של מכשירי התנייה : הזמזם והפעמונית. הזמזם הוא מכשיר פשוט וזול. עוצמת הצילצול אינה גבוהה. המכשיר מחובר לגוף הילד כאשר הזמזם מוצמד לפיג'מה ומחובר ע'י חוט חשמל ללוחית חיישנים הממוקמת באזור הבטן התחתונה. למכשיר מספר חסרונות. הוא אינו בטיחותי מאחר והמגע בין השתן החומצי ללוחית החיישנים עלול לגרום לקורוזיה ולהפרשת חומצה על עור הילד. כאשר הילד זז במיטה, הלוחית עלולה לגרום לשיפשוף וגירוי בעור. מאחר והמכשיר מחובר לילד, הוא יכול לנתקו תוך כדי שינה או לכסותו בשמיכה ואז לא ישמע את הצילצול. ילדים רבים מתנגדים לישון עם מכשיר עם חוטים המחובר לגופם.
הסוג השני הוא מכשיר הפעמונית . המכשיר מורכב מסדינית חיישנים הממוקמת מתחת לסדין ומחוברת לקופסת בקרה אלקטרונית ליד המיטה. המכשיר בטיחותי לחלוטין ומאחר ואינו בא במגע עם גוף הילד.עוצמת הצילצול גבוהה ומאפשרת התניית הרפלקסים. ניתן למדוד אתו את תגובת הרפלקס. מחירו גבוה בהרבה ממחיר הזמזם. המכשירים ניתנים בדרך כלל בהשאלה ע'י המרפאה המטפלת.
הטיפול עם מכשיר התנייה, כאשר הוא נעשה בפיקוח של איש מקצוע, מביא ל 40%-50% גמילה. אצל כל שאר המרטיבים, המכשיר בלבד אינו מספק וחייבים להוסיף לטיפול אלמנטים למידתיים נוספים שיביאו לגמילה מוחלטת.
|
|
|
|
| המודל הטיפולי המשולב |
המודל הטיפולי המשולב שפותח על ידי, מבוסס על ניסיון קליני ומחקרי ביותר מ – 15,000 פציינטים. הטיפול מותאם באופן אישי לפציינט בהתאם למצבו
בטיפול נעשה שימוש במיכשור מיוחד [פעמונית] המיועד למדוד את תגובת הרפלקס ולהפעיל [להתנות] את מנגנון הרפלקסים. בנוסף משולבים בטיפול אלמנטים נוספים כמו תרגילי התאפקות, תירגול שרירים טבעתיים, שתיית לחץ, מדידת תגובת הרפלקס, מערך חיזוקים חיובים לטווח קצר ובינוני, סוגסטיה, תרגילי הרפייה במצבי לחץ, הדרכת הורים ועוד.
|
|
|
|
| תהליך הטיפול: |
פגישת איבחון עם הילד ואחד ההורים או שניהם. בפגישה זו נבחנים כל ההיבטים של ההרטבה כמו תדירות ההרטבה, עומק שינה, מרכיב תורשתי, יכולת שליטה ביום , בעיות בריאות, בעיות פסיכולוגיות, בעיות למידה, טיפולים בעבר ועוד. נבדקת מידת הבשלות, המוכנות והמוטיבציה של הילד. על פי האיבחון מורכבת תכנית טיפול המותאמת לפציינט.
במהלך הטיפול מגיע הילד לפגישות מעקב אחת למספר שבועות. בפגישות אלה מבוצעת הערכה לגבי התקדמות הטיפול ומתווספים אלמנטים טיפוליים נוספים כפי שצויין במודל הטיפולי.
הטיפול אינו מוגבל בזמן או במספר הפגישות והוא עד לגמילה מלאה.
הטיפול מיועד לגילאים 4 – 30 ומניב למעלה מ – 90% גמילה תוך 3 – 5 חודשים.
הצלחת הטיפול הביאה לכך שכיום מגיעים למרפאה פציינטים מחו'ל.
בית החולים לילדים בשנגחאי בחר במודל הטיפולי המשולב. נכון להיום פועלת בסין מרפאה לטיפול בהרטבה המופעלת ע'י צוות של רופאים שהוכשרו על ידי בסין.
|
|
|
|
| מכשור מיוחד לשומרי שבת |
|
במהלך הטיפול נעשה שימוש במכשור אלקטרוני . מאחר ומדובר בתהליך למידתי, יש חשיבות רבה לשמירה על רציפות הטיפול גם בשבת. בעיה זו נפתרה ע'י שעון שבת מיוחד שפותח ע'י מכון צ.מ.ת והותקן במכשיר.
|
|
|
|
| השתתפות קופות החולים במימון הטיפול |
|
קופות חולים כללית, מכבי ולאומית משתתפות במימון הטיפול החל מגיל 5 דרך הביטוחים המשלימים. חייב בהפניית רופא.
|
|
|
|
| מרפאות בהן ניתן טיפול וייעוץ טלפוני ללא תשלום |
מבוטחי כל קופות החולים יכולים לקבל את הטיפול במרכזי בריאות הילד בפריסה ארצית רחבה.
במרפאה פועל מרכז ייעוץ טלפוני בנושא הרטבה, ללא תשלום וללא חובת הזדהות, בטלפון 5351990 – 03. כמו כן ניתן להתייעץ עם ד'ר שגיא בפורום 'הרטבת לילה' באתר הבריאות ב .Ynet
אתר אינטרנט בעברית בו מידע רב על הנושא עם אפשרות לקבלת יעוץ אינטר אקטיבי. כתובת האתר: WWW.HARTAVA.COM
|
|
|
|
| . |
הכותב, דר' קובי שגיא, פסיכותרפיסט, מומחה לטיפול בהרטבה, מנהל המרפאה לטיפול בהרטבה בבית החולים לניאדו בנתניה והמרפאות לטיפול בהרטבה במרכזי בריאות הילד של 'שירותי בריאות כללית' ושל קופות החולים מכבי ולאומית. מנהל פורום 'הרטבת לילה' ב- Ynet.
|
|
|
|
|
|
